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帕金森综合征是什么病 看似寻常的帕金森综合征,诊断却不简单

点击:0时间:2019-01-01 14:11:33

一例进行性步态反常的患者,除了帕金森病外,你的脑海里还闪过什么病?近期 Neurology 上宣布的一篇文章,讲的正是这样一位老爷子 [1]

病例简介

男,82 岁,主因行走困难 1 年就诊。

既往甲状腺功用减退病史。

患者于就诊前 1 年发现行走过程中偶有「冻住」现象,一年内其步态反常进行性加剧,伴平衡妨碍及行走磕绊,有 2 次跌倒病史,不伴认识损失。自就诊前 4 月起,患者行走需拐杖、带轮学步车,直至坐轮椅。患者述发病过程中偶伴颈部及左腿痛性痉挛,否定肠道及膀胱不适症状。

既往体健,70 岁之前为国家级运动员。既往服用左甲状腺素。

神经科查体:高档皮层功用正常,无震颤、表情匮乏、言语削减、发音过弱及运动缓慢。颅神经、肌力、感觉及反射查看正常,左下肢张力轻度升高,无强直、痉挛或挛缩。右上肢轮替动作妨碍,右下肢辩距不良,躯干及左边肢体共济查看正常。患者平卧时双下肢可做蹬自行车动作,座位时双下肢可精确抵达指定方位,但不能单独站立。站立后,患者前方如无方针物则发动困难,一旦发动,则以小碎步前行,行走过程中无冻住现象。

第一个问题来了,这样一个老爷子,他的临床体现该定坐落何处?

定位确诊

患者亚急性起病,体现为冻住步态及小脑性共济失调。

步态反常的定位较多,包含感觉(视觉、前庭功用、本体感觉)、运动以及高档中枢(额叶、基底节、脑干、小脑)体系。

该患者冻住步态为突发性及短暂性,多发生于发动及行走过程中,体现为下肢肌力正常,但无法将脚抬离地上,偶可被视觉引导所战胜。这种冻住步态大都由额叶、基底节、脑干及小脑运动区背内侧功用妨碍引起。

接下来,你考虑哪些疾病?

定性确诊

(1)冻住步态的辨别确诊

冻住步态最常见于帕金森样体现的疾病,如帕金森病、多体系萎缩(MSA)、进行性核上性麻木(PSP)、皮质基底核变性(CBS)及继发性帕金森病(如血管性、正常颅压脑积水(NPH)。

不支撑点在于,患者病况发展较快,不符合上述疾病病程,且缺少特征性体现:

  • 帕金森病:该患者无特征性震颤及运动缓慢;

  • MSA:该患者无自主神经功用妨碍如直立性低血压等;

  • CBS:该患者无皮层功用反常如异己肢体现象、言语及运动妨碍、感觉缺失;

  • NPH:该患者无认知功用减退及排尿反常;

  • PSP:该患者无垂直性眼肌麻木,但运动不能伴步态冻住型 PSP 可体现为单一的冻住步态。

(2)小脑性共济失调的辨别确诊

亚急性小脑性共济失调的病因能够分为:

  • 本身免疫性(如抗-Hu、抗-Yo、抗-Tr、抗-Ri、抗-Ma2、抗-GAD65 及 Ca-k 通道抗体,桥本氏脑病)

  • 肿瘤性

  • 中毒性(如酒精、抗癫痫药、重金属)

  • 感染(如进行性多灶性白质脑病)

  • 朊蛋白病

  • 代谢性(如维生素 E 缺少、肝性脑病)。

那么,当小脑性共济失调+帕金森样症状(尤其是如本例中冻住步态的体现),确诊需求考虑哪些疾病呢?

小脑性共济失调与帕金森样症状共存可见于抗谷氨酸脱羧酶抗体(抗-GAD 抗体)阳性的本身免疫性疾病、肝性脑病、朊蛋白病。别的,两者也可共存于脊髓小脑性共济失调 2、3、6、8、17 型,但该病为遗传性疾病,发病年纪较早,一般有阳性宗族史。

那么,该行哪些查看以扫除以上辨别确诊?

辅佐查看成果

血惯例、生化、肝功、抗核抗体、甲功七项、VitE、VitB12 正常;

头颅 MRI、PET 及多巴胺成像-SPECT(PD、MSA、CBS 及 PSP 患者该项查看可见基底节区多巴胺代谢反常,但对以上疾病无辨别含义)均未见反常,未见占位病变;

血清及脑脊液查看(用以辨别本身免疫性及副肿瘤性病因):CSF 惯例未见显着反常,但血清及 CSF 电泳可见寡克隆带,提示鞘内抗体组成。

血清学及 CSF 抗体查看示:抗谷氨酸脱羧酶(抗-GAD65)抗体(血清):113nmol/L(正常<0.02 nmol/L);抗-GAD65 抗体(CSF):16.4nmol/L

患者就诊 1 月后,呈现左下肢痛性痉挛、左踝背屈及显着的颈部生硬,左下肢肌电图查看示腓肠肌、腓骨长肌及股内侧肌可见继续运动单位电位。

至此,确诊呼之欲出了,撒花欢迎~~:

终究确诊

进行性加剧的躯干、肢体生硬,肌电图提示继续运动单位电位,抗-GAD65 抗体阳性均支撑这个确诊:僵人综合征(Stiff-person syndrome,SPS)。

那么,关于这个老爷子,该怎么医治?

医治及随访

关于 SPS 患者,医治包含免疫按捺剂医治及对症医治。

前期 SPS 患者免疫按捺剂医治有用。关于高度置疑 SPS 患者,即便实验室查看没有报答,或许及早运用免疫按捺剂。静脉注射丙种球蛋白为其规范化医治计划,除此之外还可选用硫唑嘌呤、麦考酚酯、甲氨蝶呤。利妥昔单抗及环磷酰胺也可用于难治性 SPS 患者。

对症医治包含巴氯芬、替托尼定及安靖。大剂量安靖常用于 SPS 患者的对症医治。

抗 GAD65 阳性患者常为缓慢病程,医治时程较长,一般患者 5 年内无发展及复发可考虑停药。

针对这例患者,给予了静脉滴注丙种球蛋白(每月一次)和口服地西泮(2 mg TID)医治。1 周后患者的步态反常即有显着改进且不再需求拐杖,医治数月后患者日子基本可自理。

评论

1.僵人综合征(SPS )的确诊

SPS 是一种稀有的中枢神经体系本身免疫性疾病,典型的临床体现为对称的躯干及肢体肌肉(即轴性肌肉)板样强直,伴发生性肌肉痛性痉挛。但像本病例中体现的非对称性 SPS,如肢体生硬或躯干生硬也可呈现。

有肌肉痛性痉挛的患者行肌电图查看可见继续运动单位电位。

血清及脑脊液中可见抗 GAD 抗体阳性。GAD 是谷氨酸转化为按捺性神经递质γ氨基丁酸(γ-aminobutyric acid,GABA)的限速酶,有 GAD65 和 GAD67 两种亚型,但 GAD 抗体首要结合 GAD65,约 60%~80% 的典型 SPS 患者血清中 GAD65 抗体浓度明显升高

SPS 确诊首要依托临床确诊,辅以电生理查看、抗体测定及对苯二氮卓类药物(如地西泮)的反响确诊,参阅的确诊规范如下 [3]


注:SPS 的终究确诊还需在外椎体及椎体外系疾病;虽然 SPS 确诊要求抗-GAD65 抗体阳性,但实际上,约 40% 患者抗体为阴性。

部分的 SPS 患者或许一起伴有肿瘤疾病(即类肿瘤性 SPS,占一切 SPS 的缺乏 10%),尤其是 GAD65 抗体阳性的 SPS 患者,因而针对这部分患者需求筛查肿瘤性疾病的抗体(如 AMPH,甘氨酸受体,GABA-A 受体等)。

2. GAD65 抗体阳性的神经体系疾病

其实,GAD65 抗体十分常见,尤其是 I 型糖尿病、甲状腺疾病和恶性贫血患者,也可累及各个神经神经体系而体现各异(如下表)

表 2 兼并谷氨酸脱羧酶(GAD)抗体升高的神经体系疾病谱

由此可见, GAD65 抗体相关的神经疾病可模仿各种神经体系体现,因而,当患者体现为不典型的帕金森样症状或许小脑性共济失调时,需求考虑到这种疾病或许,由于前期的免疫调节和对症医治能够明显地改进 GAD65 抗体相关的神经体系症状。

参阅文献:

1.Chew S, Vodopivec I, Berkowitz AL. Clinical reasoning: An 82-year-old man with worsening gait[J]. Neurology. 2017;89:e246-e252

2.Goodson B, Martin K, Hunt T. Stiff person syndrome presenting with sudden onset of shortness of breath and difficulty moving the right arm: A case report[J]. Journal of medical case reports. 2010;4:118

3.Baizabal-Carvallo JF, Jankovic J. Stiff-person syndrome: Insights into a complex autoimmune disorder[J]. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry. 2015;86:840-848

4.Dalakas MC. Stiff person syndrome: advances in pathogenesisand therapeutic interventions [J]. Curr Treat Options Neurol,2009, 11(2): 102-110

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